JORGE RODRIGUES SIMÃO

ADVOCACI NASCUNT, UR JUDICES SIUNT

O erro médico

erromedico

PERSPECTIVAS - O erro médico - HojeMacau - 26.01.2018

“Misdiagnoses, wrong prescriptions, operating on the wrong patient, even operating on the wrong limb (and amputating it): these are the consequences of rampant carelessness, overwork, ignorance, and hospitals trying to get the most out of their caregivers and the most money out of their patients.”

Killer Care: How Medical Error Became America's Third Largest Cause of Death, and What Can Be Done About It

James B. Lieber

Errar é humano, perdoar é divino. Embora possa ser aplicado em geral, perdoar, esquecer ou ignorar erros na medicina não é aceitável, uma vez que as consequências podem ser desastrosas. Os erros na vida quotidiana conduzem a acidentes de trânsito e à existência de vítimas. Os erros na indústria prejudicam os trabalhadores e as comunidades. Ambas as situações, são motivo fértil de erros que os profissionais da saúde podem praticar ao cuidar dos pacientes. Os erros em medicina são evidências de que algo correu mal nos cuidados de saúde do paciente e da comunidade e que causou danos, que devem ser prevenidos e corrigidos.

As evidências são inúmeros, pelo que os médicos podem e devem trabalhar muito para os evitar. Os exemplos de erros médicos abundam, como procedimentos exploratórios e diagnósticos injustificados, efeitos adversos previsíveis mas imprevistos de intervenções médicas ou drogas, decisões cirúrgicas indesejáveis ou incorrectas e os seus resultados, tratamento não suportado pela evidência da sua eficácia e eficiência. Todos os tipos de erros e as suas consequências, sejam de natureza médica ou não, têm múltiplas implicações, como correcção e prevenção, actividades legais, reclamações para reparação e compensação, procura e implementação de melhorias ou avaliações dessas iniciativas e actividades.

 

As consequências económicas, sociais, físicas e de saúde mental são importantes para aqueles que cometem erros e para as suas vítimas. A vida moderna nem sempre simplifica ou elimina problemas e desafios de erros. Pode, de facto, torná-los mais frequentes, sofisticados e desafiadores para os controlar. No plano social, os erros médicos são considerados para os tribunais como matéria de vários litígios que devem levar a correcções solicitadas pelos autores e feitas por profissionais da saúde, suas instituições e ambientes de trabalho e outras compensações das vítimas pelos perpetradores. Qualquer erro médico é um produto de várias circunstâncias externas, incluindo o ambiente, condições de trabalho e pressões, considerando a tecnologia em rápida evolução e o sistema administrativo.

Tais factores externos só contribuem para a essência (os factores internos) por trás do erro médico, ou seja, o raciocínio defeituoso do médico, lógica, pensamento crítico e tomada de decisão. Os factores internos são sobre o que acontece no nosso cérebro, no cérebro daqueles com quem se trabalha e nos cérebros dos que criaram o ambiente de trabalho e as ferramentas da situação da saúde que se tem em mãos e que incluem os atributos fisiológicos e patológicos, atitudes, habilidades motoras e sensoriais, bem como as respostas a factores externos. Os factores externos são sobre o que acontece fora do cérebro.

O convívio com o erro médico é uma experiência aprendida como qualquer outro acontecimento. O dano também é causado por não ensinar, aprender e compreender erros médicos como falhas no pensamento crítico. A compreensão, prevenção e correcção dessas falhas é a principal responsabilidade de todos os profissionais de saúde. A mensagem que deve ser revelada é de que erro e dano médico está interconectado, não sendo idênticos a nível teórico, nem a nível prático. A metodologia do estudo e gestão de erros e danos médicos é dividida entre casos únicos e múltiplos e eventos. O erro humano (individual) e do sistema, no entanto interligados, não são idênticos, pois o seu entendimento e controlo são metodologicamente complementares e mais úteis se forem tratados separadamente.

Os usos de evidências sobre erros e danos médicos e a forma de os tratar por meio de argumentação, pensamento crítico e lógica informal são tão importantes como produzir a melhor evidência, pois ambos estão necessariamente ligados. O erro e o dano médicos são fenómenos conjuntos, como a doença e a saúde e daí o dever de serem estudados e controlados por métodos epidemiológicos. Por mais desconfortável que possa parecer a alguns humanistas, os cuidados clínicos de pacientes individuais e em grupo, protecção e promoção da saúde, tanto a nível individual como comunitário, também significam saúde industrial (no âmbito de uma ética e leis rigorosas).

A medicina beneficia e deve usar da experiência retirada de erros e danos de fontes externas, como indústria, desenvolvimento de novas tecnologias, transporte, negócios, economia, administração e gestão, finanças, além da psicologia, ergonomia, cinesiologia, sociologia e bioestatística para humanamente e efectivamente produzir a melhor saúde possível de indivíduos e grupos de indivíduos. O facto de cometer erros, compreender as suas causas e ocorrências, e preveni-los sempre será parte integrante da medicina, por mais lamentável que isso possa ser e parecer. As consequências, de facto, do erro podem ser desastrosas para os pacientes, profissionais de saúde e comunidades.

O domínio de erro médico tem muitas partes interessadas, incluindo pacientes, médicos, outros profissionais de saúde, magistrados, advogados, investigadores, economistas de saúde, sociólogos, psicólogos, ergonomistas e assistentes sociais. A segurança do paciente como um todo pode ser considerada sinónimo de ausência de erro médico e na prática e pesquisa não só de medicamentos, mas também de qualquer domínio relacionado com a saúde. As relações actuais com o erro na fabricação, no desenvolvimento de novas tecnologias e seus usos, e no transporte beneficiam das principais contribuições e progressos provocados por muitos especialistas que trabalham principalmente em campos não médicos.

Os profissionais da saúde estão actualmente a adicionar uma nova dimensão ao mundo cada vez mais integrado da literatura médica. Os erros médicos não só ocorrem esporadicamente, mas também podem ser epidémicos, endémicos e até mesmo de natureza pandémica. A epidemiologia clínica e de campo está a concentrar-se gradualmente na pesquisa das causas de erro médico, na investigação da sua ocorrência e na efectividade de programas correctivos e intervenções. O seu envolvimento na alfabetização está a crescer, assim como a argumentação do pensamento crítico moderno e a lógica informal subjacente ao raciocínio médico, à tomada de decisão e às contribuições epidemiológicas. A grande variedade de causas de erro médico, como formação inadequada, falhas das tecnologias médicas tradicionais e novas nos seus desenvolvimentos e usos, influências fisiológicas, psicológicas e ambientais, gestão de dados e informações, deficiências de execução, falhas de funcionamento do sistema de saúde e de comunicação, erros baseados em regras e de raciocínio, bem como tomada de decisão.

A noção de erro médico é separada dos danos. O erro médico nem sempre causa danos, ou seja, o erro e o dano médico tem causas específicas por vezes sinónimas e outras vezes distintas. O estudo de ambos é crucial para melhorar a segurança do paciente. A medicina em domínios clínicos e comunitários avança de várias formas, incluindo os resultados espectaculares em áreas fundamentais, como pesquisa de células estaminais, genética médica ou explorações moleculares. A produção, avaliação e uso das melhores evidências em farmacologia básica e clínica, disciplinas cirúrgicas e outros cuidados clínicos que cobrem todas as faixas etárias são de extrema importância.

A melhoria contínua da pesquisa, raciocínio, pensamento crítico e metodologia de tomada de decisão em todos os domínios torna-se essencial. Só melhorando e reorientando a educação médica e estruturando e expandindo o processo e impacto da avaliação do atendimento médico, incluindo a tradução do conhecimento se poderão obter resultados palpáveis na senda de uma melhor prática médica. O desenvolvimento de novas tecnologias, incluindo o seu contexto ético, a melhor atenção e acções para entender, prevenir e controlar os erros humanos e de sistemas em atendimento clínico, medicina comunitária e saúde pública em todos os domínios mencionados, bem como na experiência em expansão resultante de sua correcção poderão diminuir as estatísticas do erro e dano médico.

É de considerar que muitas vezes esquecemos que aprender com os nossos erros e corrigi-los é uma ferramenta educacional e de aprendizagem extremamente poderosa (se feita correctamente) e que os pacientes beneficiarão imensamente de outros erros infelizes cometidos no passado. Esta é talvez a maior vantagem de aumentar a atenção que se atribui ao domínio do erro médico. Os erros na medicina, tão temidos pelos médicos e seus pacientes, e são, sem dúvida, mais do que alertar a evidência de que algo está errado, causa danos e deve ser prevenido e corrigido. Os erros médicos ocorrem como avaliação de risco, diagnóstico, tratamento, prognóstico e decisões relacionadas, mas também ocorrem, às vezes endemicamente, na pesquisa e na prática de medicina clínica, familiar e comunitária ou saúde pública.

 Às vezes, raramente, esperadas, explicadas ou não, são uma parte importante do problema de erro geral em vários empreendimentos humanos. Ainda que a maior parte do esforço na medicina esteja focada em boas evidências de acções benéficas e os seus resultados, usos e efeitos, deve notar-se que eventos nefastos, como os erros médicos, boas evidências sobre os mesmos, bem como seu controlo exigem igual atenção, compreensão, e prevenção. O contrário seria o oposto da ética médica. Os erros médicos também desempenham um duplo papel, mencionado excepcionalmente, do ponto de vista das relações causa-efeito. Os erros médicos são causados por algo. Metodologicamente são variáveis dependentes, consequências de alguma situação. É necessário conhecer as suas causas, preveni-las e corrigi-las. Por outro lado, os erros médicos causam danos como morte ou lesão.

Os erros neste contexto são as causas do dano e servem como variáveis independentes na associação com as suas consequências. O dano pode levar a uma cascata de outras consequências. Os erros médicos pertencem a uma família maior de erros em vários domínios, como os erros no desenvolvimento e uso de novas tecnologias, ergonomia, administração, gestão, política e economia. A experiência em todos esses campos, adquirida ao longo das três últimas gerações, é parcialmente aplicada em medicina. As especificidades da medicina exigem atenção adicional aos factores humanos e outros que afectam tanto os prestadores de cuidados, quanto os pacientes ou comunidades na configuração e no contexto da sua prática.

Os erros ocorrem não apenas na pesquisa e avaliação de saúde, fundamentalmente, clínica e comunitária, mas também em situações directamente perturbadoras na prática e na prestação de cuidados diários. Os erros também ocorrem na tradução de conhecimento e em consequências benéficas ou nocivas de usos ou não de evidências. Qualquer erro médico é um produto de várias circunstâncias, incluindo o ambiente, condições de trabalho e pressões, tecnologia em rápida evolução, gestão, administração ou funcionamento do sistema e outros factores externos. Tais factores externos contribuem apenas para a essência (factores internos) por trás do erro médico, ou seja, o próprio raciocínio defeituoso do médico, lógica, pensamento crítico, tomada de decisão e seu desempenho sensório-motor.

A fronteira entre o primeiro e o último é a realidade diária. A patologia humana ensina sobre mecanismos subjacentes comuns e, em seguida, sobre cada transtorno e doença individualmente considerada e sobre como tratá-la. Ao lidar com os erros atribuídos ao pensamento crítico na medicina, da mesma forma, aprende-se sobre paradigmas, elementos e regras do pensamento crítico, e depois de se estar familiarizado com a sua patologia (ou seja, os transtornos, falhas e falácias) como doenças do raciocínio que, em última instância, levam e produzem erros médicos e as suas consequências. Sem essa aprendizagem e experiência, como é possível prevenir e, de qualquer forma, minimizar os erros médicos? É de entender que conviver com erro médico é uma experiência aprendida, como qualquer outra situação.

O dano também é causado por não ensinar, aprender e compreender erros médicos como falhas no pensamento crítico? Erros médicos ocorreram muitas vezes no passado, ocorrem actualmente e ocorrerão infelizmente, no futuro. Deve-se aprender a viver com os erros e a evitar da melhor forma que se puder, dada a evolução das circunstâncias da prática e da pesquisa médica, pois é de atender aos variados e principais estímulos médicos, a urgência e a magnitude do problema em medicina interna e cirurgia. Alguns dos principais jornais, revistas e monografias tentam explicar o desafio (especialmente o diagnóstico) do público oferecendo uma selecção de grandes relatórios e artigos sobre o problema do erro médico. Algumas Universidades e instituições internacionais desenvolvem rotas e estratégias para lidar com o problema dos erros em medicina e cirurgia e todo o movimento de prevenção e controlo de erros médicos, está a ganhar propósitos mais claros e a atenção está a tornar-se estruturada e organizada.

Se considerarmos uma perspectiva mais ampla de erros na medicina, enfrentamos o problema geral de erros médicos como a diferença entre o comportamento real ou a medição e as regras de expectativas para o comportamento ou medição, mais especificamente enfrentando o problema de falhas na acção planeada e o seu cumprimento (erro de execução) ou uso de um plano incorrecto para atingir um objectivo (erro de planeamento). A acumulação de erros resulta em acidentes. Um erro pode ser um acto de comissão ou de omissão. Por exemplo, em cirurgia, um erro é mais do que dar um mau nó ou uma sutura mal executada. Muitos erros médicos são, em um sentido mais amplo, erros clínicos que podem ser realizados por outros profissionais de saúde ou quando trabalham em conjunto. Em termos mais gerais, talvez seja correcto dizer que um erro médico é algo que aconteceu no consultório e que não deveria ter acontecido e que absolutamente não é para voltar a acontecer.

Os erros na medicina são imputáveis em diversas situações como na formação (conhecimento, atitudes e habilidades), falha de tecnologias médicas (o equipamento está mal instalado, projectado ou avariado), utilizações inadequadas de tecnologias médicas (o equipamento é usado onde, quando, e no que não deve), factores fisiológicos e psicológicos como a condição física e psicológica do médico e outros profissionais de saúde como a fadiga ou stress, registo, processamento e recuperação de dados e informações causados por tecnologias da informações e seu uso (inadequação da tecnologia da informação e avaria), competências deficientes na execução (movimento ou actividades sensoriais baseadas em experiência passada), erros taxonómicos devido a enganos (classificação de actividades defeituosas devido a etiologia mal explicada ou usada), falhas do sistema (funcionamento dos serviços de saúde, triagem e subsequente atendimento de emergência que não funcionam como deveriam), erros de comunicação e avarias, erros fundados em regras (orientações, guias de utilizador não seguidos), erros no raciocínio e decisões sobre problemas de saúde.

É de ponderar que praticar um erro médico não é necessariamente negligência com todas as suas consequências jurídicas e financeiras, mas pode acontecer e causar algum tipo de dano. Os erros médicos são estudados e avaliados de duas formas que nem sempre são claramente especificados, sendo que uma abordagem é investigar as causas de erros médicos (erros são consequências ou variáveis dependentes), e em outra apreciação, os erros médicos estão relacionados como causas prejudiciais (erros são causas ou variáveis independentes). As taxonomias actuais de erros médicos nem sempre especificam o possível duplo papel dos erros. Os erros médicos não se limitam ao diagnóstico ou a decisões de tratamento, pois podem ocorrer em qualquer fase do trabalho médico, como a avaliação do risco de doença, compreensão das suas causas e eficácia de intervenção para prevenir, curar ou controlar de outra forma um problema de saúde ou o seu prognóstico a nível individual ou comunitário.

Os erros médicos também podem ser estudados através de métodos quantitativos, tais como a bioestadística ou informática, de métodos adoptados de outros domínios como a aviação, ou de métodos qualitativos e com o lugar reconhecido das humanidades em medicina, a porta abre-se para lógica informal e pensamento crítico (um companheiro natural para a medicina fundamentada em evidências e epidemiologia clínica) como guardiões contra os erros médicos.

 

 

Jorge Rodrigues Simão, in “HojeMacau”, 26.01.2018
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